Sağlık Harcamalarında AKP'nin "Pembe Tablosu"nun Akıbeti*

Ata SOYER

Sosyal Güvenlik Kurumu, parayı veren ve hizmeti satın alan; hastanelerse hizmeti satan ve bedelini alan işletmeler olarak modelin temel parçaları. AKP "Hizmet satın alma-kaynak aktarma"ya geçiyor.
2008 Mart ayında bakıldığında, ülkemizde ciddi bir sağlık piyasası oluştuğu söylenebilir. Sağlık "piyasası" denince, ilk akla gelen bu piyasanın büyüklüğü ve büyüklüğün hangi bileşenlerden oluştuğu sorusu. Sağlığa akan paranın 1999'da ulusal gelirin yüzde 4.7’si olduğu, 2005’te yüzde 7.4 olduğu ve 2007’de yüzde 8'e ulaştığı söyleniyor.
Bu itibarla, Türkiye'de sağlığa ayrılan toplam paranın 1999’da 4.7 milyar YTL’den 2007’de 35.8 milyar YTL’ye çıktığı hesaplandı. Dolar üzerinden yapılan hesaplamadaysa, bu miktarın 2007 için 38.8 milyar dolar olduğu görülüyor.
Bu hesaplamayı, Boğaziçi Üniversitesi öğretim üyesi Doç. Dr. Hakan Yılmaz’ın verileri üzerinden "toplam kamu sağlık harcamasının 27.2 milyar dolar olduğu, kamu harcamalarının toplam harcamaların yaklaşık yüzde 70’i olduğu belirlemesi temelinde" yaptık.
Bu anlamda, özel sağlık harcamasının, 2007 için yaklaşık 11.6 milyar dolar olduğu görülüyor.
Bu hep böyle miydi? Yoksa, son yıllarda, örneğin son hükümet döneminde mi değişti?
Yine, Yılmaz’ın verilerine bakalım:
"1999’da 7.3 milyar dolar olan kamu sağlık harcamaları, 2002’de 8.9 milyar dolar, 2007’de ise 27.2 milyar dolar oldu. Bu anlamda, 2002-2007 arasında, kamu sağlık harcamaları 3 misli bir artış gösterdi."
Burada şunu söyleyebiliriz; Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) Hükümeti, kamu sağlık harcamalarını artırarak, sağlık alanına ciddi bir kaynak aktararak sağlık piyasasının genişlemesine katkıda bulundu.

AKP kamu sağlık harcamalarını, hangi yolla artırdı

Türk Tabipleri Birliği'nin (TTB) "Sağlıkta Piyasacı Tahribatın Son Halkası: AKP" broşüründe, kamu sağlık harcamalarının 1995-2006 arasındaki değişimi irdelenmiş ve bu sürede Sağlık Bakanlığı bütçe payının kamu sağlık harcamaları içindeki payının yüzde 23'ten yüzde 10'a gerilediği saptandı. Aynı süre zarfında, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) sağlık harcamalarının payı ise yüzde 42’den yüzde 50’ye yükseldi.
Yılmaz’ın çalışmasındaysa, Sağlık Bakanlığı’nın toplam sağlık harcamalarındaki payının 1990’larda yüzde 30 olan payının, 2006’da yüzde18’e gerilediği (SSK hastaneleri ayıklandığında yüzde 15) belirtiliyor.
Yine aynı çalışmada, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sağlık harcamalarının kamu sağlık harcamaları içindeki payı 1999-2006 arasında, yüzde 51'den yüzde 60'a çıkarken, bütçe sağlık harcamalarının payı yüzde 39'dan yüzde 29'a geriledi.
Özü şu; kamu sağlık harcamalarında aslan payı SSK üzerinden SGK’ya kayarken, bütçenin payında ciddi bir gerileme yaşandı.

SGK paraları nereye?

Kabaca söylemek gerekirse, yaklaşık 40 milyar dolar olan sağlık piyasasına bütçe ve özel harcama olarak 12’şer milyar dolar aktarırken, SGK yaklaşık 15 milyar dolar aktardı. Peki, bu akan para, hangi aktörlere gitti? Toplam kamu sağlık harcamaları ve SGK sağlık harcamalarını bir kıyaslayalım, sonra devam edelim.
Şimdi, giderek kamu sağlık harcamalarının aslan payını harcayan SGK’nın sağlık harcamalarına bakalım. SGK sağlık harcamalarının yönü, aynı zamanda sağlık piyasasının biçimini de öğrenmemizi kolaylaştıracak.
Görüldüğü gibi, SGK sağlık harcamaları, ağırlıkla ilaç ve tedaviye gidiyor.
2000-2005 arasında ilaç harcamaları daha ağırlıktayken, 2006 ile birlikte tedavi harcamalarının, ilaç harcamalarını geçiyor. İlaç harcamalarına yoğunlaşalım. Çünkü, hükümetin "ilaç harcamalarını sınırladık" şeklinde bir söylemi var. Bu ne kadar gerçek, bakalım.
Kamu sağlık harcamaları, 2000-2007 arasında 7.7 milyar dolardan, 27.2 milyar dolara çıkarken kamu ilaç harcamaları aynı sürede 3 milyar dolardan 9.5 milyar dolara yükseldi.
Kamu ilaç harcamalarının yaklaşık dörtte üçünü SGK yapıyor.
Denilebilir ki, kamu ilaç harcamalarının, kamu sağlık harcamaları içindeki payı yüzde 43’ten yüzde 34’e, SGK ilaç harcamalarının kamu ilaç harcamalarındaki payı da, yüzde 77’den yüzde 71’e geriletildi.
Bu, bir ilaç harcaması kısıtlaması sayılmaz mı?
Sanıyorum, sayılmaz. Bir kere, hem toplam kamu ilaç harcamaları hem de SGK ilaç harcamaları miktar olarak artmış, biri yedi, diğeri 10 milyar dolar sınırına dayandı.
İkincisi, ilaç harcamalarının oran olarak gerilemesi, tedavi harcamalarındaki artışa bağlı olarak, göreceli bir gerileme. Üçüncüsü, toplam ilaç sarfiyatı ve toplam poliklinik sayıları artarken, ilaç harcamalarının sınırlanmasından söz etmek çok gerçekçi değil.

SGK tedavi harcamaları

SGK tedavi harcamaları, 2000-2007 arasında 1.7 milyar dolardan 7.8 milyar dolara yükseldi. Bu tedavi harcamalarında aslan payı, yaklaşık 6 milyar dolarlık tedavi harcaması ile SSK’ya ait.
Tedavi harcaması ile kastedilen ne?
SGK’nın hastanelere verdiği paralar kastediliyor. Yani devlete, üniversite ve özel hastanelere yönlendirilen paralar.
SGK tedavi harcamalarına bakıldığında, devlet hastanelerine giden para, 2001-2007 arasında 5 misli artarken, aynı sürede üniversite hastanelerine giden para 4.3 kat, özel hastanelere giden para da 7.6 kat artış gösterdi.
Devlet hastanelerinin, SGK tedavi harcamaları içindeki payı en üstte yer alırken, özel hastanelerin payı ciddi bir patlama yaptı:
2001-2007 arasında devlet (yüzde 65.9’dan yüzde 62.3’e) ve üniversite (yüzde 18.4’den yüzde 14.8’e) hastanelerinin tedavi harcamalarındaki payı gerilerken, özel hastanelerin payı yüzde 15.7’den yüzde 22.8’e yükseldi.
SGK’nın sağlığa akan parada aslan payına sahip olması ve bu paranın ağırlıkla ilaç ve tedaviye gitmesi, salt niceliksel bir değişimi mi gösteriyor?
Hayır, aynı zamanda yeni bir modele geçildiğini de gösteriyor. SGK, parayı veren ve hizmeti satın alan, hastaneler de hizmeti satan ve bedelini alan işletmeler olarak, finansman ve hizmet sunumunun ayrıldığı modelin temel parçaları olarak beliriyor.
Eski model hem parayı toplayan, hem de kendi kurumları aracılığı ile hizmeti sunan modelden, "hizmet satın alma-kaynak aktarma" modeline geçişin de bir göstergesi. (AS/GG)

Sağlık Harcamalarında AKP'nin "Pembe Tablosu"nun Akıbeti

Sosyal Güvenlik Kurumu gelirleri 2000’de 13.7 milyar dolardan 43 milyar dolara çıkarken, giderleri 17.6 milyar dolardan 62.3 milyar dolara yükseldi. Gelirin artmasına karşın, giderlerin çok daha fazla arttı.
Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) parayı harcayan, paranın da ilaca ve tedaviye gittiği tablo, bir yanıyla vatandaşın sağlık hizmet sunumundan daha çok yararlandığı, hizmet sunanların da, ağırlıklı olarak hekimlerin "performans" adı altında eskiye kıyasla daha çok kazandığı bir destekle "pembe" bir renk kazandı.
Bu “pembe tablo”, 22 Temmuz "başarısı"nın da gerekçeleri arasında öne çıkmıştı. Peki, bu tablo ne kadar sürebilir?
Önce, SGK gelir-gider dengesine bakmak gerekir ki, SGK kaynaklarının sürdürülebilirliğini değerlendirelim.
SGK gelirleri, 2000’de 13.7 milyar dolardan 43 milyar dolara çıkarken, giderleri 17.6 milyar dolardan 62.3 milyar dolara yükseldi.
Gelirin artmasına karşın, giderlerin çok daha fazla artması, gelirin gideri karşılama oranını yüzde 78’den yüzde 69’a düşürdü. Yani, yüzde 31’lik, 20 milyar dolara yaklaşan bir açık söz konusu. Ve de giderek artıyor. Bu, işin gidişi açısından bir "negatif" faktör olarak kabul edilmeli. Sağlık harcamalarının SGK gelir ve giderleri içindeki payı ise önemli ölçüde değişmedi.
SGK’nın sağlık harcamalarına bakıp, tablonun gidişini bir de o yönden değerlendirelim.
İlaç harcamaları, bu hükümet politikalarıyla artıyor. Yakın dönemde de, azalacağa benzemiyor. Ayrıca, Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) Hükümetinin bu konuda ne gücü, ne de niyeti var.
Ya tedavi harcamaları?
Tedavi harcamalarında, aslan payının devlet hastanelerinde olduğu, özel hastanelerdeki ani çıkışın çarpıcı olduğunu hatırlayalım. İlk nokta şu; üniversite hastaneleri küçül(tül)üyor. Piyasalaşmanın “racon”u, özel tekellerin önünün temizlenmesi ise, üniversite hastanelerinin küçültülmesi zorunlu.
Son günlerdeki gelişmelere bakıldığında, bazı özel hastanelerin "katkı payını yetersiz bulma" gerekçesi ile SSK’lı hastalara bakmamaya hazırlandıklarını öğreniyoruz. Bir yanı ile özelleştirmenin önünü açan, ama açarken de kamu maliyesini zora soktuğunu görerek bunu sınırlamaya çalışan AKP’nin tutarsızlığının/çelişkilerinin bir yansıması.
Diğer yandan, halkın özelden yararlanma duygusunu ve uluslarüstü kurumların baskısını arkasına alacağını düşünen büyük hastane/sağlık şirketlerinin hükümeti sıkıştırma/zorlama operasyonu. Neticeyi birlikte göreceğiz.
Devlet hastanelerinin durumu biraz daha farklı. Tedavi harcamalarında aslan payını devlet hastaneleri alıyor, ama ciddi alacakları var ve işletmeleşme yolunda önemli adımlar atmış bu hastaneler, işi götürmede zorlanıyorlar. Hakan Yılmaz’ın yaptığı hesaplamaya göre, devlet ve üniversite hastanelerinin döner sermayelerinin (ağırlık devlet’te) alacağı 2000’de 416 milyon dolardan, 2006’da 4.6 milyar dolara yükseldi.
Bir başka hesaba göre, döner sermaye alacakları, döner sermaye gelirlerinin yüzde 28’inden yüzde 49’una kadar yükseldi. Bu, ciddi bir tıkanıklığın adı. Tam bu noktada, bir gazete haberi okuyoruz: “Maliye, sağlıkta 7.5 milyar YTL’nin üstü alacakları silecek”. (Referans Gazetesi, 2008)
Ne demek bu?
Daha önce yapılan işlemin tekrarlanması! Yani, “hükümetin SGK’u”, yine “hükümetin devlet hastanelerine" borçlarını ödemiyor, ama bir yandan sağlık hizmetleri sunumundaki patlamadan ve yoksulların bu alandaki memnuniyetinden siyasi olarak nemalanıyor.
2004 ve 2005’te de yaşanmıştı. En son, 1 Mayıs 2007’de, 2006 yılına ait 1 milyar YTL’lik borç silinmişti. 12 Şubat 2008’de toplanan Maliye-Çalışma-Sağlık Bakanlıkları mutabakatı da, benzer bir çözüm üretiyor: “…yıl boyu Sağlık Bakanlığı hastanelerinde SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Yeşil Kartlılara verilen hizmetin karşılığı olarak bir büyüklük belirlendi. Bu büyüklüğün de yıllık 7.5 milyar YTL olduğu belirtildi. Şimdi bu miktarın üzerinde yazılan faturalar silinecek.” (Referans Gazetesi, 2008)
SGK, kendi finansal krizine, hükümet olanaklarını kullanarak, borçlarını ödememe yolu ile çözüm bulmaya çalışırken, sağlıkta kamu harcama krizinin alarm seslerini duyurmuş oluyor.
Diğer yandan da, parasını ödeyemediği devlet hastanelerini ciddi bir yönetememe krizine sürüklüyor. Bu durum, bu kurumlarda hizmetin sunumunun niteliğini geriletme ve çalışanlarının gelirlerini düşürme şeklinde yansıması kaçınılmaz.
Sağlıkta 2008, bu gidişle ciddi sıkıntılara gebe görünmekte. Daha da, gelecekteki ekonomik krizin ağırlığını tam bilmeden bunları söylüyoruz.
Sağlıktaki tüm değişiklikleri bu tabloya yerleştirerek okumaya çalışırsak, vatandaşın ve sağlık çalışanlarının geleceğini daha doğru değerlendirebiliriz. (AS/GG)

*Bu yazı www.bianet.org dan alınmıştır

Kaynaklar

1. Referans Gazetesi, 3.3.2008
2. Sabah Gazetesi, 3.3.2008
3. SGK (2008) SGK Bülteni 
4. TTB (2007), Sağlıkta Piyasacı Tahribatın Son Halkası: AKP, Ankara.
5. Hakan Yılmaz (2007), Sağlıkta Harcama Politikaları, 1.12.2007, Bursa sunumu.